التهاب العظم والنقي في القدم السكرية: هل يمكن أن تلتئم عدوى العظام دون بتر؟
دليل شامل لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية (عدوى العظام) — ما إذا كان يمكن أن يلتئم، وخيارات المضادات الحيوية فقط، والجراحة المحافظة، ومدة العلاج، وقرارات بتر الإصبع، وما يعنيه Wagner Grade 3 مع التهاب العظم والنقي لرعايتك.
إذا أخبرك طبيبك أن قرحة القدم السكرية قد امتدت إلى العظم — وهي حالة تسمى التهاب العظم والنقي — فأنت على الأرجح تواجه أسئلة صعبة. هل البتر حتمي؟ هل يمكن للمضادات الحيوية وحدها أن تشفيها؟ كم سيستغرق العلاج؟ يجيب هذا الدليل عن الأسئلة العملية التي يطرحها المرضى وعائلاتهم في أغلب الأحيان، استنادًا إلى أفضل الأدلة المتاحة.
ما هو التهاب العظم والنقي في القدم السكرية؟
التهاب العظم والنقي في القدم السكرية (DFO) هو عدوى في العظام تتطور عندما تخترق البكتيريا من قرحة القدم الأنسجة الرخوة إلى العظم الكامن تحتها. ويحدث في ما يُقدَّر بنسبة 20–60% من عدوى القدم السكرية، وهو أحد أكثر الأسباب شيوعًا التي تدفع الأطباء إلى التوصية بالبتر. ومع ذلك، ليس البتر ضروريًا دائمًا — إذ تعتمد خيارات العلاج على موقع العدوى ومداها وشدتها.
مصطلح "التهاب العظم والنقي" يعني ببساطة التهاب العظم الناتج عن العدوى. وفي القدم السكرية، يبدأ دائمًا تقريبًا من جرح سطحي يتعمق بمرور الوقت، وليس من انتشار البكتيريا عبر مجرى الدم.
كيف تنتشر عدوى القدم السكرية إلى العظم؟
في القدم السكرية، تنتشر العدوى إلى العظم عبر التلامس المباشر. فالقرحة التي تكون عميقة بما يكفي لكشف العظم أو الاقتراب منه تسمح للبكتيريا بغزو سطح العظم. وهناك عدة عوامل تجعل ذلك أكثر احتمالًا لدى مرضى السكري:
- اعتلال الأعصاب المحيطية — فقدان الإحساس يعني أن الجروح تبقى دون ملاحظة أو علاج لفترة أطول
- ضعف الدورة الدموية — انخفاض تدفق الدم يضعف قدرة الجسم على مقاومة العدوى في موقع الجرح
- ضعف الاستجابة المناعية — ارتفاع سكر الدم يقلل من وظيفة خلايا الدم البيضاء
- تكوين الأغشية الحيوية — تشكل البكتيريا مستعمرات واقية على أسطح العظام تقاوم المضادات الحيوية والجهاز المناعي معًا
قد يكون التطور تدريجيًا. فقد تكون قرحة تبدو سطحية قد تآكلت بصمت نحو العظم لأسابيع أو أشهر قبل تشخيص العدوى. ولهذا يؤكد أخصائيو القدم السكرية على التقييم المبكر للجروح — فكلما اكتُشف تورط العظم مبكرًا، بقيت خيارات علاجية أكثر متاحة.
هل يمكن أن تلتئم عدوى عظام القدم السكرية؟
نعم — يمكن أن يلتئم التهاب العظم والنقي في القدم السكرية، وهو لا يتطلب البتر تلقائيًا. وقد أظهرت دراسات متعددة نجاح العلاج بالأساليب الجراحية وغير الجراحية. والعوامل الرئيسية التي تحدد الشفاء هي:
- موقع العدوى — التهاب العظم والنقي في مقدمة القدم (الأصابع، رؤوس مشط القدم) يستجيب عمومًا للعلاج أفضل من إصابة وسط القدم أو مؤخرة القدم
- مدى تدمير العظم — العدوى المحدودة المحصورة في منطقة صغيرة من العظم لها نتائج أفضل من التدمير الواسع
- الإمداد الدموي — الدورة الشريانية الكافية للقدم ضرورية لنجاح أي علاج
- الملف البكتيري — العدوى بالكائنات المقاومة للأدوية (MRSA، الزائفة متعددة المقاومة) أصعب في العلاج لكنها ليست غير قابلة للعلاج
- ضبط سكر الدم — تؤثر إدارة سكر الدم مباشرة على وظيفة المناعة وقدرة الشفاء
وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي عام 2021 (Mutluoglu et al.) أن العلاج غير الجراحي لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية حقق هدوءًا في حوالي 65% من الحالات المختارة. أما الأساليب الجراحية — من استئصال العظم البسيط إلى إعادة البناء على مراحل — فتحقق معدلات أعلى عندما تكون العدوى قابلة للوصول والإمداد الدموي كافيًا.
علاج التهاب العظم والنقي في القدم السكرية دون بتر
العلاج دون بتر ممكن لكثير من المرضى المصابين بالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية. ويعتمد النهج على شدة العدوى وموقعها:
- العلاج بالمضادات الحيوية فقط — علاج مضاد حيوي موجه ومطوّل (عادة 6–12 أسبوعًا) دون جراحة، مناسب لحالات مختارة
- استئصال العظم المحافظ — إزالة العظم المصاب فقط مع الحفاظ على بنية القدم ووظيفتها
- إعادة البناء على مراحل — للحالات الشديدة ذات عيوب العظام الكبيرة، بروتوكول من مرحلتين باستخدام الإسمنت العظمي المضاد للحيوية يتبعه ترقيع العظم
- النهج المدمج — تنظيف جراحي أولي لإزالة الجزء الأكبر من الأنسجة المصابة، يتبعه مضادات حيوية موجهة حسب المزرعة للقضاء على البكتيريا المتبقية
ليس الاختيار بين هذه الأساليب واضحًا دائمًا. إذ يقيّم فريق متخصص في القدم السكرية كل حالة بناءً على نتائج خزعة العظم، والتصوير، والحالة الوعائية، والصحة العامة للمريض. والهدف دائمًا هو استخدام أقل نهج عدوانية يمكنه القضاء على العدوى بشكل موثوق.
هل يمكن علاج التهاب العظم والنقي بالمضادات الحيوية فقط؟
العلاج بالمضادات الحيوية فقط لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية — دون أي تدخل جراحي — هو خيار علاجي مشروع في حالات مختارة. وقد قارنت تجربة عشوائية محورية أجراها Lázaro-Martínez et al. (Diabetes Care, 2014) بين المضادات الحيوية وحدها والجراحة المحافظة لالتهاب العظم والنقي في مقدمة القدم، ولم تجد فرقًا كبيرًا في معدلات الشفاء عند 12 أسبوعًا.
العلاج بالمضادات الحيوية فقط هو الأكثر احتمالًا للنجاح عندما:
- تكون العدوى في مقدمة القدم (الأصابع أو رؤوس مشط القدم) — وهو الموقع الأكثر شيوعًا لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية
- لا يوجد خراج كبير أو تجمع قيحي يتطلب التصريف
- يكون تدمير العظم محدودًا (لا يشمل العظم أو المفصل بالكامل)
- يكون الإمداد الدموي للقدم كافيًا
- يُحدَّد الكائن المسبب للعدوى عن طريق خزعة العظم ويكون حساسًا للمضادات الحيوية الفموية المتاحة
- يستطيع المريض الالتزام بجرعة مضادات حيوية مطوّلة (عادة 6–12 أسبوعًا)
الخطوة الحاسمة هي التحديد الدقيق للممرض. إذ تعد خزعة العظم — وليس مسحة الجرح السطحية — ضرورية لتحديد البكتيريا المسببة للعدوى بدقة والمضادات الحيوية التي ستؤثر عليها. فمسحات الجرح غالبًا ما تنمو فيها كائنات مختلفة عن تلك التي تصيب العظم فعليًا، مما يؤدي إلى اختيارات مضادات حيوية غير فعالة.
أفاد Senneville et al. (Diabetes Care, 2008) بمعدل هدوء بلغ 65% مع العلاج بالمضادات الحيوية فقط خلال متابعة وسيطة بلغت 23 شهرًا، مع اختيار دقيق للمرضى وعلاج موجه حسب المزرعة. ووجد Game and Jeffcoate (Diabetologia, 2008) نتائج مماثلة في مجموعة إدارة غير جراحية.
الجراحة المحافظة لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية
عندما لا تكفي المضادات الحيوية وحدها — أو عندما تكون هناك حاجة إلى حل أسرع — توفر الجراحة المحافظة حلًا وسطًا بين العلاج بالمضادات الحيوية والبتر الكبير. إذ تزيل الجراحة المحافظة العظم المصاب مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الأنسجة السليمة ووظيفة القدم.
تشمل الإجراءات الجراحية المحافظة الشائعة لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية:
- بتر الشعاع — إزالة إصبع واحد ومشطه، مع الحفاظ على بقية القدم. وهو أحد أكثر الإجراءات شيوعًا لالتهاب العظم والنقي في مقدمة القدم، وعادة ما يسمح للمرضى بالمشي بشكل طبيعي
- استئصال رأس مشط القدم — إزالة الطرف المصاب من عظم مشط القدم مع الحفاظ على الإصبع. وهذا يقلل الضغط على موقع الجرح ويزيل العظم المصاب
- استئصال العظم السمسماني — إزالة العظام السمسمانية المصابة تحت مفصل الإصبع الأول
- كحت العظم — كشط الأنسجة العظمية المصابة مع الحفاظ على البنية العظمية العامة
بعد الجراحة المحافظة، يتلقى المرضى عادة 2–4 أسابيع من المضادات الحيوية الموجهة حسب المزرعة (مقارنة بـ 6–12 أسبوعًا للعلاج بالمضادات الحيوية فقط). وتكون دورة المضادات الحيوية الأقصر ممكنة لأن المصدر الرئيسي للعدوى قد أُزيل جراحيًا.
في حالات التهاب العظم والنقي الشديد مع عيوب العظام الكبيرة — خاصة في وسط القدم أو مؤخرة القدم — قد تستخدم المراكز المتخصصة بروتوكول إعادة بناء على مراحل: يملأ الإسمنت العظمي المحمّل بالمضادات الحيوية العيب في المرحلة الأولى (مما يوصل تركيزات دوائية أعلى بكثير مما يمكن للمضادات الحيوية الوريدية تحقيقه في الموقع)، ويكمل ترقيع العظم داخل الغشاء المستحث الناتج إعادة البناء في المرحلة الثانية.
كم يستغرق علاج عدوى عظام القدم السكرية؟
تختلف مدة علاج التهاب العظم والنقي في القدم السكرية اختلافًا كبيرًا حسب النهج المستخدم وشدة العدوى:
- العلاج بالمضادات الحيوية فقط — 6 إلى 12 أسبوعًا من المضادات الحيوية الموجهة. يستخدم بعض الأخصائيين 6 أسابيع كدورة معيارية؛ ويمددها آخرون إلى 8–12 أسبوعًا للعدوى الأكثر انتشارًا أو الكائنات المقاومة. وتُفضَّل المضادات الحيوية الفموية ذات الاختراق الجيد للعظم (الفلوروكينولونات، تركيبات الريفامبيسين، اللاينزوليد) حيث تسمح حساسية الكائن بذلك
- الجراحة المحافظة + المضادات الحيوية — يكتمل الإجراء الجراحي نفسه عادة في جلسة واحدة، يتبعه 2 إلى 4 أسابيع من المضادات الحيوية بعد الجراحة. ويكون إجمالي العلاج النشط عادة 4–6 أسابيع
- إعادة البناء على مراحل — المرحلة الأولى (تنظيف + إسمنت مضاد حيوي) يتبعها 6–8 أسابيع من المضادات الحيوية الجهازية والمراقبة. المرحلة الثانية (ترقيع العظم) عند 8–12 أسبوعًا إذا عادت مؤشرات العدوى إلى طبيعتها. وتمتد فترة العلاج الإجمالية حوالي 3–5 أشهر
بعد العلاج النشط، تستمر المراقبة لمدة 12 شهرًا على الأقل. ويحدث تكرار التهاب العظم والنقي في حوالي 20–30% من الحالات خلال السنة الأولى، مما يجعل المتابعة بمؤشرات الدم الالتهابية (ESR، CRP) والتصوير الدوري أمرًا ضروريًا.
يعتمد الجدول الزمني الإجمالي للشفاء أيضًا على إغلاق الجرح بعد علاج العظم، وإدارة أي قصور وعائي كامن، وضبط سكر الدم. وينبغي أن يتوقع المرضى أن علاج عدوى العظام عملية تُقاس بالأشهر وليس بالأيام.
هل بتر الإصبع ضروري لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية؟
بتر الإصبع هو أحد خيارات العلاج لالتهاب العظم والنقي المحصور في إصبع — لكنه ليس ضروريًا دائمًا، وليس دائمًا الخيار الأفضل.
متى قد يكون بتر الإصبع مناسبًا:
- تشمل العدوى الإصبع بالكامل مع تدمير واسع للعظم
- فقد الإصبع إمداده الدموي وأصبح غير قابل للحياة بغض النظر عن العدوى
- يعاني المريض من إنتان مهدد للحياة يتطلب السيطرة السريعة على المصدر
- فشلت محاولات سابقة بالمضادات الحيوية أو الجراحة المحافظة
متى قد لا يكون بتر الإصبع ضروريًا:
- يكون التهاب العظم والنقي محصورًا في طرف الإصبع (السلامية البعيدة) — وقد يكفي الاستئصال الجزئي
- تشمل العدوى رأس مشط القدم فقط — ويمكن لاستئصال رأس مشط القدم إزالة العظم المصاب مع الحفاظ على الإصبع
- تستجيب العدوى للمضادات الحيوية الموجهة حسب المزرعة — خاصة في حالة كائن واحد حساس للمضادات الحيوية
فقدان إصبع واحد — خاصة إصبع أصغر (من الثاني إلى الخامس) — له تأثير طفيف نسبيًا على القدرة على المشي. ومع ذلك، فإن فقدان الإصبع الكبير يؤثر بشكل كبير على التوازن والمشي. ولهذا السبب، يكون الأخصائيون أكثر حرصًا على إنقاذ الطرف عندما يكون الإصبع الكبير مصابًا.
يجب أن يستند القرار إلى الحالة السريرية المحددة، وليس إلى قاعدة عامة. ويستحق الحصول على رأي ثانٍ من فريق متخصص في القدم السكرية قبل الموافقة على أي بتر.
Wagner Grade 3 مع التهاب العظم والنقي: ماذا يعني؟
يصف Wagner Grade 3 قرحة قدم سكرية عميقة اخترقت إلى العظم أو المفصل أو الوتر — غالبًا مع التهاب العظم والنقي أو خراج مصاحب. وعندما يخبرك الطبيب أن جرحك "Wagner Grade 3 مع التهاب العظم والنقي"، فهذا يعني أن القرحة تجاوزت الأنسجة الرخوة وأن العظم تحت الجرح مصاب.
هذا أمر خطير، لكنه ليس مؤشرًا تلقائيًا على البتر الكبير. إذ تُعالج جروح Wagner Grade 3 مع التهاب العظم والنقي يوميًا في المراكز المتخصصة باستخدام الأساليب المذكورة أعلاه — المضادات الحيوية، أو الجراحة المحافظة، أو إعادة البناء على مراحل حسب الحالة المحددة.
العوامل الرئيسية التي تحدد خيارات العلاج لـ Wagner Grade 3 + التهاب العظم والنقي هي:
- الحالة الوعائية — هل يوجد إمداد دموي كافٍ للقدم؟ إذا لم يكن كذلك، فقد تحتاج إعادة التوعية (رأب الوعاء أو المجازة) إلى أن تأتي أولًا
- الموقع — مقدمة القدم (الأكثر قابلية للعلاج) مقابل وسط القدم مقابل مؤخرة القدم (الأكثر تعقيدًا)
- المدى — عظم واحد مقابل عظام متعددة، منطقة صغيرة مقابل تدمير واسع
- الأنسجة الرخوة — هل يوجد خراج يحتاج إلى تصريف؟ هل الأنسجة المحيطة قابلة للحياة؟
- الممرض — ما الكائن المسبب للعدوى، وهل هو مقاوم للمضادات الحيوية؟
يتطلب جرح Wagner Grade 3 تقييمًا متخصصًا. وعادة ما تكون رعاية الجروح العامة أو الإدارة الخارجية غير كافية في هذه المرحلة. ويحتاج الجرح إلى تصوير (الرنين المغناطيسي هو المعيار الذهبي لتقييم عدوى العظام)، وخزعة عظم لتحديد الممرض، وخطة علاج متعددة التخصصات.
كيف يتم تشخيص التهاب العظم والنقي في القدم السكرية؟
التشخيص الدقيق ضروري لأن قرارات العلاج — خاصة الاختيار بين المضادات الحيوية والجراحة — تعتمد على تأكيد أن العظم مصاب فعليًا وتحديد الكائن المسؤول. وتشمل طرق التشخيص الرئيسية:
- اختبار مسبار العظم — إدخال مسبار معدني معقم في القرحة يلامس العظم يشير إلى التهاب العظم والنقي. ولهذا الاختبار البسيط عند السرير قيمة تنبؤية إيجابية تبلغ حوالي 89% لدى المرضى ذوي الاحتمالية العالية قبل الاختبار لإصابة العظم
- الرنين المغناطيسي — أدق اختبار تصويري لالتهاب العظم والنقي، بحساسية 90% ونوعية 83%. ويمكن للرنين المغناطيسي التمييز بين عدوى العظم واعتلال المفاصل العصبي (Charcot) الذي يسبب أيضًا تغيرات عظمية في القدم السكرية
- خزعة العظم — المعيار الذهبي لتأكيد التشخيص وتحديد الكائن المسبب للعدوى. وتوجه نتائج المزرعة والحساسية من خزعة العظم اختيار المضادات الحيوية. ويمكن غالبًا إجراء خزعة عبر الجلد دون شق جراحي
- مؤشرات الدم الالتهابية — ارتفاع ESR (معدل ترسيب كريات الدم الحمراء) وCRP (البروتين التفاعلي C) يدعم التشخيص ويُستخدم لمراقبة الاستجابة للعلاج. وESR >70 مم/ساعة يشير بقوة إلى التهاب العظم والنقي
- الأشعة السينية العادية — قد تظهر تدمير العظم، لكن التغيرات غالبًا لا تكون مرئية حتى 2–4 أسابيع بعد بدء العدوى. والأشعة السينية الطبيعية لا تستبعد التهاب العظم والنقي المبكر
الجمع بين اختبار مسبار العظم الإيجابي، وارتفاع ESR، ونتائج الرنين المغناطيسي المتوافقة مع التهاب العظم والنقي موثوق للغاية. وينبغي إجراء خزعة العظم كلما أمكن لتوجيه العلاج، خاصة قبل بدء المضادات الحيوية.
الحصول على تقييم متخصص
يقع التهاب العظم والنقي في القدم السكرية عند تقاطع تخصصات متعددة — الأمراض المعدية، وجراحة العظام، وجراحة الأوعية الدموية، ورعاية الجروح. وتأتي أفضل النتائج من فرق متعددة التخصصات تقيّم كل حالة معًا، وليس من أخصائي واحد يعمل بمعزل عن الآخرين.
إذا تم تشخيصك بالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية وأُخبرت أن البتر ضروري، فإن الحصول على رأي ثانٍ من مركز متخصص في القدم السكرية أمر معقول. وأسئلة يجب مراعاتها:
- هل أُجريت خزعة عظم لتحديد الكائن الدقيق وحساسيته للمضادات الحيوية؟
- هل تم تقييم حالتك الوعائية — هل لديك إمداد دموي كافٍ للشفاء؟
- هل تم النظر في الخيارات غير الجراحية وشرحها؟
- هل التوصية بالبتر الكبير (تحت الركبة أو فوق الركبة) أم البتر الصغير (الإصبع أو الشعاع)؟
يقدم DFU Care China تقييمات عن بُعد مجانية للمرضى الدوليين المصابين بالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية. شارك صور جرحك، وصور الرنين المغناطيسي، وسجلاتك الطبية عبر WhatsApp للحصول على تقييم صادق لما إذا كان العلاج المتخصص قد يحافظ على طرفك، أو ما إذا كانت خطة علاجك الحالية مناسبة بالفعل.
هذا المقال لأغراض تعليمية فقط ولا يشكل نصيحة طبية. يجب أن يوجه علاج التهاب العظم والنقي متخصصون مؤهلون في الرعاية الصحية لديهم خبرة في عدوى القدم السكرية. استشر فريقك الطبي دائمًا حول خيارات العلاج لحالتك المحددة.
References
- Lipsky BA et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-e173.
- Lázaro-Martínez JL et al. Antibiotics versus conservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: a randomized comparative trial. Diabetes Care. 2014;37(3):789-795.
- Senneville E et al. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2008;31(4):637-642.
- Game FL, Jeffcoate WJ. Primarily non-surgical management of osteomyelitis of the foot in diabetes. Diabetologia. 2008;51(6):962-967.
- Mutluoglu M et al. Can diabetic foot osteomyelitis be treated without surgery? A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2021;176:108862.